Inschrijfformulier

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

E-mail *

Adres *

Postcode *

van Adres Postcode

Woonplaats *

Land *--- Selecteer keuze ---NederlandBelgië

Functie1. Tandarts2. Mondhygienist3. Student4. Anders

Naam praktijk

Adres praktijk

Postcode praktijk

Plaats praktijk

Delen van praktijkgegevens

• Ik ga er mee akkoord dat mijn praktijk gegevens gedeeld worden op deze website.

Website van de praktijk

U hoeft dit veld alleen in te vullen wanneer u uw praktijk op deze website vermeld wilt hebben.

Akkoord met algemene voorwaarden *

• Door het aanvinken van dit vakje geef ik aan dat ik kennis heb genomen van en akkoord ben met de algemene voorwaarden van de NVvST.

Verzend

Na inschrijving ontvangt u van ons een email met uw lid-nummer en een factuur om het lidmaatschapsgeld te voldoen. Na betaling van het lidmaatschapsgeld is uw inschrijving definitief.